Психотерапевтическое пространство и кабинет.
Удивительно, насколько малое значение психоаналитическая теория придает переживанию пространства, предпочитая сосредоточенность на объектах. Психология пространственного восприятия словно почти полностью отдана на откуп когнитивной психологии. Между тем речь и воображение при попытке описать психические процессы постоянно подбрасывают пространственные определения и образы. Но теория настойчиво стремится подчеркнуть, что это лишь метафоры для того, что не может быть выражено непосредственно другим способом.
Предпочитая термин «бессознательное», Фрейд подчеркивает, что следует отвергнуть термин «подсознательное» (а также «околосознательное», «внутрисознательное» — то есть явно пространственно ориентированные) как некорректные и вводящие в заблуждение (Фрейд, 1999). Нет сомнений в теоретической значимости такого уточнения. Однако рисуемые схемы психического аппарата настойчиво помещают бессознательное ниже сознания, под сознанием, и иное изображение порождало бы другое впечатление и другой строй ассоциаций.
Возможно, освоение физического пространства (и/или конструирование психической репрезентации пространства) иная линия психического развития в сравнении с теми, которые психоанализ считает своими. Но трудно представить, что столь инвестированная область деятельности младенца (освоение места своего обитания, постижение расстояния, высоты и пр.) может быть безразличной для той сферы переживаний, с которыми мы имеем дело в терапевтическом процессе.
Представление о внешнем пространстве — конвенционально постигаемая сфера, где имена вещам даются извне. Участие в этом принимает все расширяющийся с возрастом круг людей, от первичного заботящегося окружения до культуры в целом. Для интроспекции нет специфических органов чувств и нет специфических понятий. Постижение и описание внутреннего мира (внутреннего пространства, как физического, так и психического) поневоле заимствует свои образы и представления из восприятия внешнего мира.
Впрочем, как часто можно наблюдать, значимость того или иного элемента целостного переживания возвращается изолированно в психопатологии, например, в виде фобий, связанных с пространством или определенным местом: агорафобия, клаустрофобия, страх мостов, высоты и т.п. Измененное восприятие пространство имеет широкую феноменологию, начиная с искажения восприятия отдельных параметров (расстояния, размера, формы — метаморфопсии) и заканчивая погружением в иной мир (онейроидное помрачение сознания). Конечно, в ощущении пространства как небезопасного или угрожающего можно отыскать участие объекта. Если искать именно такое участие. Но определенно, что участием объекта дело не ограничивается.
Безусловно, что внешнее пространство существует само по себе, вне зависимости от находящихся в нем вещей. Не ясно, организована ли пространственно структура психики (схемы психического аппарата не в счет), но определенно, что при описании переживания практически невозможно обойтись без допущения существования психического пространства как такового. По нашему мнению, переживание «покинутости объектом» феноменологически и психодинамически отличается от переживаний «бездомности» или «отсутствия своего места». В последних случаях, например, либо нет «хорошего места» – места для самости, либо нет пространства, в котором мог бы быть размещен значимый объект. Психотический страх аннигиляции связан не только опасностью для объектов, но и с угрозой самому психическому пространству, которое может превратиться в «Ничто». Не менее завораживающим является представление о «множественной реальности» (Кафка, 1989). Склонность психотических пациентов стремительно проваливаться из одной реальности в другую изумляет и доставляет немало хлопот в терапевтической работе.
Еще одним поводом задуматься о значении пространства в терапевтической работе является изменение «места» психотерапии. Еще относительно недавно можно было уверенно утверждать, что психотерапия — это специфическая область человеческих отношений, которая возможна только в одном месте — в психотерапевтическом кабинете. Этот тип отношений может вызывать ассоциации с неограниченно большим количеством ситуаций в жизни людей, но он не является ни одной из ситуаций человеческих взаимоотношений. И психотерапевтический кабинет — это один из тех непременных параметров отношений, который делает психотерапию психотерапией. Психотерапевтический кабинет и был конкретным выражением пространства психотерапии.
Стремительные изменения заставляют задуматься о том, что представлялось незыблемым. Средства телекоммуникации существенно изменили не только повседневное общение. Психотерапевтический кабинет утратил монополию на процесс психотерапии. Многие психотерапевты практикуют терапию по телефону или Интернету. Одни психотерапевты отстаивают традиционную ситуацию «живых» отношений. Другие смело экспериментируют с дистанционными формами психотерапия, считая, что суть психоаналитической терапии не нарушена, если мы работаем с переносом и сопротивлением. Данная статья не является попыткой рассматривать плюсы и минусы дистанционной психотерапии. Однако такая терапия в настоящее время уже просто реальность. Здесь же важно то, что сравнение традиционной и дистанционной терапии позволяет акцентировать значение пространства для психотерапии.
Психотерапевтический кабинет не удостоился того, чтобы стать предметом столь тщательного рассмотрения, как психоаналитическая кушетка. Впрочем, в своей монографии, посвященной психоаналитической кушетке, Харольд Стерн (2003) указывает, что написать книгу о кушетке его побудило то обстоятельство, что она много места занимает в СМИ, представлениях людей, но мало специальных работ посвящено этому инструменту психоанализа. Однако же кушетку психоаналитической делает не ее специфическое устройство (которого нет), а то, что она помещена в психоаналитический кабинет. Вне кабинета это просто кушетка. У нас есть некоторый набор рекомендаций для устройства психотерапевтического кабинета. Психотерапевт должен принимать в одном и том же кабинете. Кабинет должен обеспечивать минимальный уровень комфорта (тишина, неяркий свет, тепло и т.п.). Он должен быть защищен от вторжений. Внутреннее устройство не должно содержать каких-либо броских предметов, которые бы привлекали слишком большое внимание пациента, но и не следует делать его слишком безликим. В сущности, это почти все. Дальше огромный пласт размышлений о том, каким должен быть психотерапевт.
Далее следует обратиться к некоторым концепциям, которые, по нашему мнению, имеют отношение к психическому пространству.
Прежде всего это концепция переходных явлений Д. Винникотта. Принято считать, что когда индивид достигает состояния некоторого единичного элемента, характеризующегося ограничительной мембраной, отделяющего наружный мир от мира внутреннего, можно говорить о внутренней реальности индивида.
Винникотт (2002) утверждает, что предложенная двухуровневая система (внутри-снаружи) ведет к необходимости трехуровневой модели: третья сторона жизни человеческого существа — это промежуточная зона непосредственного опыта, и две другие зоны вносят свой вклад в существование третьей. Эта зона отражает вечную задачу человека — сепарирование внешней и внутренней реальностей, которые взаимосвязаны.
Винникотт предложил термины «переходные объекты» и «феномен перехода» для обозначения промежуточной зоны опыта, использования объектов, которые не являются частью тела ребенка, но все еще не полностью осознаются им как принадлежащие к внешнему миру. По словам Винникотта, опыта, находящегося между сосанием пальцев и плюшевым мишкой, оральным эротизмом и истинными объектными отношениями.
Переходный объект символизирует материнскую грудь, самый первый объект взаимоотношений. Он предшествует упорядоченному тестированию реальности. Во взаимосвязи с переходным объектом младенец совершает переход от (магического) неограниченного контроля к манипулятивному контролю (включая мускульный эротизм и радость от согласованности).
Переходный объект не является внутренним объектом (который представляет собой ментальную концепцию) — он является предметом обладания. Но также это и не внешний (по отношению к ребенку) объект. Вещь или явление (угол одеяла, слово, напев или манерность), что станет жизненно важным для ребенка и будет использоваться во время укладывания спать, служить защитой от тревоги, особенно тревоги депрессивного типа.
Винникотт постулировал также наличие потенциального пространства между младенцем и матерью. Это потенциальное пространство противопоставляется внутреннему миру и фактической, или внешней, реальности. И это пространство игры. Мать какое-то время не допускает никаких помех и препятствий для ребенка в игре (например, возвращать ребенку то, что он отбрасывает), младенец получает некий опыт магического контроля, переживания, которое в описании интрапсихических процессов называют «всемогуществом». Доверие ребенка растет. В этом состоянии младенец начинает радоваться тому, что он испытывает, сочетая внутреннее всемогущество и реальный контроль над объектами. Доверие к матери создает промежуточную игровую площадку, где зиждится идея магии. Игровая площадка является потенциальным пространством между ребенком и матерью, или, другими словами, скрепляет их.
Задача принятия реальности никогда не разрешается, ни одно человеческое существо не свободно от напряжения взаимосвязи внешней и внутренней реальностей, и ослабить это напряжение можно через промежуточную область опыта, которая не может быть оспорена (искусство, религия и т.д.). Эта область — непосредственное продолжение игрового поля маленького ребенка, «забывшегося» в игре.
«Психотерапия — там, где перекрываются пространство игры пациента и пространство игры терапевта. Психотерапия — это когда два человека играют вместе. Следовательно, там, где игра невозможна, работа терапевта направлена на то, чтобы перевести пациента из состояния, когда он не может играть, в состояние, когда он может это делать» (Винникотт, 2002, с. 73).
У игры есть пространство и время. Она не внутри в самом широком смысле этого слова. Она и не извне, то есть это не часть отвергаемого мира «не-Я», который индивид пытается осознать (со всеми трудностями и даже страданиями) как действительно внешний мир, который не подчиняется магическому контролю. Другими словами, игра универсальна. Игра вовлекает в групповые взаимоотношения, и игра может стать формой коммуникации в психотерапии. Именно игровая природа терапии делает возможным выполнение ее задач.
Винникотт пишет, что «полезно будет подумать о жизни человека в этой третьей области, которая и не внутри, и не снаружи, в реальности, разделенной между людьми. Эта промежуточная жизнь протекает в потенциальном пространстве, отрицая саму идею пространства и сепарацию ребенка от матери и все последствия этого процесса. Это потенциальное пространство сильно варьирует от одного человека к другому, и его основа — это доверие младенца по отношению к матери, которое он переживает в течение достаточно длительного периода, во время критической стадии разделения «Я» и «не-Я», когда только-только начинается формирование автономной самостоятельной личности» (Винникотт, 2002, с. 197).
Описывая концепцию «пространства сновидения», М. Кан (1999б) указывает, что во внутренней психической реальности каждого человека мы должны различать процесс сновидения, выражающий бессознательные импульсы и конфликты, и пространство сновидения, где все это реализуется. Концепция пространства сновидения выкристаллизовалась из изучения и размышления по поводу терапевтических консультаций детей. Д.В. Винникотт использовал «игры с рисунками». М. Кан считает, что взрослые могут использовать сновидения совершенно таким же образом, как ребенок использует переходное пространство листа бумаги, машинально рисуя на нем. Когда пациенты не могут организовать в своей внутренней реальности пространство сновидения, они склонны использовать для выражения актуальных бессознательных переживаний социальное пространство и объектные отношения. Сновидение, реализуемое в пространстве сновидения, уменьшает выражение фантазмов в социальном пространстве. Еще одно предположение заключается в том, что пространство сновидения является внутренним психическим эквивалентом того, что Винникотт определил как «переходное пространство», создаваемое ребенком для открытия своего собственного «я» и внешней реальности.
Пространство сновидения, по мнению Кана, — это психическая область, в которой сновидение реализуется как эмпирическая реальность. Это специфическая интрапсихическая структура, в которой человек реализует некоторые типы переживаний. Этот тип реализации отличается от общего биологического процесса сновидения и от сновидения как символического психического произведения. Психическая способность человека реализовать такие переживания в пространстве сновидения позволяет уменьшить поведенческие проявления бессознательных внутренних конфликтов. Неспособность видеть сновидения и/или удержать и воспроизвести приснившийся сон ведут к выражению бессознательных подавленных импульсов в открытом поведении пациентов. Кан полагает, что к выражению сновидений в социальном пространстве ведет неспособность пациента использовать пространство сновидения для реализации процесса сновидения. Кан также считает, что процесс сновидения биологически присущ человеческой психике, тогда как пространство сновидения является достижением процесса развития личности.
Подобным образом следует различать, возможно, «процесс» психотерапии и «пространство» психотерапии. Тогда мы можем представить себе, как физическое пространство кабинета способствует формированию психического пространства психотерапии. При этом следует рассматривать пространство психотерапии именно как формирующуюся в ходе развития психотерапии и психотерапевтических отношений функцию и/или структуру. Перенос — вездесущее явление. Отличается ли перенос в повседневной жизни человека и в ходе психотерапии? Мы склонны считать, что отличия есть и они довольно существенны. Возможно, об этом идет речь в концепции «трансферентного невроза» Фрейда. С этим термином связаны много разногласий и разночтений, часть аналитиков склонны считать эту концепцию устаревшей (Сандлер, Дэр, Холдер, 1995). По нашему мнению, «трансферентный невроз» можно рассмотреть как нечто иное, отличное от повседневного переноса.
Фрейд считал, что изначальный невроз заменяется «трансферентным неврозом». Перенос создает промежуточную область между болезнью и реальной жизнью, через которое возможно осуществление перехода из одного состояния в другое. «Промежуточная область» Фрейда и «переходное пространство» Винникотта, несомненно, разные термины с различными значениями, но, может быть, это больше, чем просто созвучие. Тогда «трансферентный невроз» — это перенос, как «процесс», помещенный в рамку психотерапии и в «пространство» психотерапии, для формирования которого «пространство кабинета» имеет существенное значение.
Видимое и ощущаемое пространство кабинета может помочь нам хоть как-то визуализировать то, что для нас является важной составляющей психоаналитического процесса — интерсубъективное пространство. То есть то психическое пространство, которое является общим для обоих участников процесса, которое формируется между двумя субъективностями, становится «аналитическим третьим участником терапии. Изменения в этом интерсубъективном пространстве влекут за собой изменения психической структуры индивида. Пока не ясно, как изменится процесс формирования интерсубъективности, если не будет общего пространства кабинета. Тем более что сама интерсубъективность нуждается в изучении. Возможно, интерсубъективность — это наследие всех телесных взаимодействий, в которые человек вступал по ходу своего психологического развития. Тогда она представляет собой многослойную психическую структуру, психологическую репрезентацию этого опыта взаимодействия от отношений с материнской грудью до генитальной сексуальности, от бинарной психики мать-младенец до триангулярной эдиповой ситуации. Кабинет как вбирающий, выдерживающий, защищающий от излишней стимуляции, дающий, представляет для пациента материнский объект. В то же время психотерапевт (или устанавливаемый и олицетворяемый им сеттинг) ограничивающий, предписывающий правила, обращающий к тому, с какими целями пациент здесь оказался, становится отцовским объектом.
По сути, психотерапевтический кабинет — пространство, в котором осуществляется психотерапия, в котором встречаются психотерапевт и пациент. Человек с идентичностью психотерапевта, готовый оказывать помощь, берет на себя роль психотерапевта. Другой человек, нуждающийся в помощи, принимает роль пациента (клиента и т.п.). Кабинет в таком случае явное и зримое обозначение того, что эта встреча двух людей является не просто местом беседы двух людей, а взаимодействием со своими собственными правилами, необходимыми паре для достижения заранее поставленных целей, которые предопределили эти отношения. Кабинет обозначает наличие сеттинга, необходимого для достижения психотерапевтических целей.
Игра существует только тогда, когда есть правила игры и пространство для игры. Психотерапевтический сеттинг — это не только свод правил, но и рамка, в которую помещены психотерапевт и пациент, в том числе и пространственная. При условии тщательного, последовательного и постоянного соблюдения сеттинг дает возможность воспринимать психотерапевта как безопасного, в том числе безопасно переживать психотерапевта как угрожающий объект. В худшем случае кабинет становится местом отыгрывания жадности, высокомерия, жажды власти и т.д. со стороны психотерапевта. То есть тех потенций, с которыми по ходу своей работы психотерапевт, несомненно, должен иметь дело, но знание о которых он должен использовать во благо развития психотерапевтических отношений и помощи пациенту. В силу своего специфического значения кабинет дает власть над пациентом и укрывает происходящее от взгляда наблюдающих.
Сеттинг необходим для того, чтобы организовать пространство для постановки иллюзии (переноса) и для одновременного подтверждения иллюзорности происходящего. Именно для того, чтобы подчеркнуть различие между реальностью и переносом, сеттинг структурирован так, чтобы усиливать переживаемый иллюзорный опыт, т.е. для экстернализации внутренних объектных отношений. Психоаналитик помогает пациенту проживать множественные реальности, давая ему твердую опору на одну реальность вместе со способностью принимать другие. Очень важна способность интроецировать аспекты отношений с внешними объектами и проецировать внутренние объектные отношения на внешние объекты, не теряя при этом способности различать, что имеет внешнее, а что — внутреннее происхождение. Кабинет — сцена, на которой разыгрывается этот спектакль, сюжет которого задан, с одной стороны, внутренними сценариями пациента, а с другой — задачами психотерапии и присутствием психотерапевта.
Чем является виртуальное пространство дистанционной терапии в сравнении со сценой кабинета? Чем будет спектакль без сцены? Пьеса может быть поставлена на сцене, а может быть прочитана. Но это разные жанры. Учитывая, что сценарий терапии не задан заранее, а творится по ходу самой терапии, то можно предполагать, что мы будем иметь дело с разными пьесами (по жанру, языку и смыслу).
Пространство психотерапии (кабинет) обозначает и определяет те множественные и многоуровневые роли, которые будут разыгрывать участники психотерапии.
Кабинет для психотерапевта — место, которое обеспечивает способность терапевта сохранять «аналитическую позицию»: испытывая невовлеченное сопереживание, думать о пациенте, находиться в состоянии «свободно плавающего внимания». Это место, где терапевт чувствует себя достаточно комфортно для того, чтобы вынести глубокое взаимопроникающее соприкосновение и взаимодействие своего внутреннего мира с внутренним миром другого человека. В то же время кабинет для психотерапевта — это его «рамка», определяющая, что и для чего он должен делать, а чего делать не должен в этой роли и в этом месте. Кабинет — это его самопрезентация: какую часть себя психотерапевт хотел бы предоставить на обозрение пациенту и коллегам, испытывая то гордость, то неловкость, стыд или тревогу. Это вольное или невольное отражение и выражение внутреннего мира терапевта. Иными словами, для терапевта кабинет может быть одновременно и материнским контейнирующим объектом, в то время как терапевт сам должен осуществлять контейнирующую функцию по отношению к пациенту, и отцовским (предписывающим, ограничивающим, направляющим) объектом, и нарциссическим расширением, и местом, где выражается способность к искренности, интимности и стремление самореализации.
Кабинет для пациента — место, где он получает необходимую ему помощь. К фразе «стены лечат» следует отнестись вполне серьезно. Кабинет — это место, где пациент может почувствовать, что о нем думают, где он сам может подумать о том, о чем нет возможности думать в повседневной жизни: о своем внутреннем мире, о своей жизни, о том, что скрыто в его жизни от него самого.
Для одних пациентов это место дает спокойствие, умиротворение, защищенность (подобно тому как можно укрыться от мира на руках у матери или на коленях у отца, или даже погрузиться в фантазию о внутриутробном состоянии, где стены кабинета станут стенками матки). Для других пациентов — это ощущение волнующей и пугающей интимности, особенно если она ассоциируется с сексуальной близостью. Для третьих — это ужас заточения, тюрьмы или страх быть поглощенным, разжеванным, потерявшим свою идентичность.
Кабинет дает возможность увидеть защитные стратегии пациента, когда он используется для проекций, расщепления и смещения. На предметах пациент вмещает смещенную злость или переживает смещенную привязанность. Терапевт видится как хороший специалист в плохом кабинете или, наоборот, плохой специалист, незаслуженно занимающий хорошее место. Хороший кабинет, в котором находится пациент, противопоставляется другим плохим кабинетам или плохому миру за пределами кабинета. Или же пациент мечтает о другом кабинете, другом, лучшем мире, в котором он мог бы почувствовать себе лучше, свободнее.
Сознательно пациент ищет в психотерапевтическом кабинете избавления от страдания. Исходя из психодинамического представления о страдании, мы предполагаем, что в кабинете будут искать удовлетворения бессознательные влечения пациента. Мы же стремимся к тому, чтобы эти влечения были признаны и поняты. Чтобы они получили символическое выражение и символическое же (но и только) удовлетворение. А для этого они должны находиться в состоянии некоторой переносимой фрустрации. Психотерапевтический кабинет подходящее место для такой целебной символизации. Думается, можно увидеть дополнительные значения и смыслы, рассматривая психотерапевтический кабинет именно как символическое пространство.
Кабинет может приобретать причудливые, фантастические формы, подобные образам сновидения. Предлагая пациенту удобно устроиться на кушетке или в кресле и говорить все, что приходит на ум, мы постепенно обучаем пациента впадать некое сноподобное состояние. «Хорошее сновидение» и «хороший психоаналитический час» имеют много общего (Кан, 1999а). (Интересно, что М. Кан, противоположностью «хорошего сновидения» считает не «плохое сновидение», а сновидение, разрушающее интрапсихическую актуализацию процесса в жизни или в ходе психоанализа.) Представление о пространстве кабинета как «переходном пространстве», наполненном «переходными объектами», также кажется интересным и практически значимым. Специфическая особенность психоаналитического лечения — отсутствие телесного контакта между терапевтом и пациентом. Потребность в телесном контакте намеренно фрустрирована, и все функции, которые выполняются в повседневных отношениях телесным контактом (кормление, забота, туалет и т.д.), в терапии осуществляется за счет вербальной активности терапевта и пациента. Именно переносимый уровень фрустрации побуждает к формированию символического мышления. Переходные феномены играют значимую роль в этом процессе. Тактильное прикосновение к вещам (кушетке, креслу, другим предметам) может выполнять для пациента роль «переходного объекта», который помогает пациенту сохранить ощущение контакта с объектом и выносить как намеренную телесную фрустрацию, так и тот разрыв эмоционального контакта, который периодически возникает в ходе.
Пациенты чувствительны подчас к малейшим изменениям в кабинете. Постоянство кабинета — одно из составляющих постоянства объекта, обеспечивающее восстановление или формирование внутренней стабильности, особенно у пациентов, чья жизненная история полна разрывов, потерь, внезапных и непонятных изменений, на которые они не могли повлиять. Появление изменений в восприятии кабинета нередко обозначает изменения во взаимодействии терапевта и пациента и изменения во структуре переживаний последнего.
В целом кабинет — это пространство психотерапевта, в которое он приглашает пациента. Терапевт обеспечивает развертывание в кабинете внутреннего мира пациента, но он предлагает это сделать на своей территории и на своих условиях. Поэтому пациент вынужден покинуть свой нарциссизм или «психическое убежище» (Стайнер, 2010) и вступить в отношения с другим человеком. С определенной точки зрения, это и является терапевтическим, исцеляющим процессом.
Пациент, не покидающий пределов своей квартиры, не совершающий физическое и символическое путешествие к кабинету терапевта, не вступающий на неизведанную территорию психотерапевта, будет иметь меньше шансов преодолеть такие внутренние патологические образования, как нарциссизм и «психическое убежище».
Психоаналитическая терапия предписывает двигательную пассивность и вербальную активность. Моторная активность рассматривается как отыгрывание, разрядка напряжения, то есть то, что мешает переходу неясных переживаний в переработанную, вербализованную и осознанную форму. Присутствие двух людей в одном помещении ограничивает их в моторной активности или делает эту деятельность видимой. В сравнении с этим дистанционная терапия (телефонная или даже в режиме видеоконференции) предоставляет массу возможностей для отыгрывания как пациенту, так и терапевту, которые могут быть долгое время незаметными, не поддающимися анализу или даже никогда не попадут в поле зрения. Для некоторых пациентов необходимость воздерживаться от двигательных разрядок может стать дополнительным бременем, требующим дополнительных усилий, в то время как при очной терапии эту обязанность берет на себя терапевт и сама обстановка кабинета.
Данное сообщение не является призывом включить пространство в круг интерпретируемых феноменов, хотя рассказ пациентов о месте, в котором разворачивается воспоминание, сновидение или фантазия, занимает значительное время в сессии. Однако пространство — это тот фон, который создает фигуру, но подчас все-таки не обойтись без того, чтобы на время сделать его фигурой.
Рожков С.А.
Журнал практической психологии и психоанализа 2023, №2.